Hemangioma

Dra. Heloisa G. A. Campos

Um hemangioma é uma formação benigna de capilares e vasos sanguíneos. Os hemangiomas são os tumores mais frequentes da infância, com incidência de 3-5 para cada cem nascimentos. São classificados em: Planos, Fragiformes, Tuberosos ou Cavernosos. Os Planos e Cavernosos são decorrentes de malformação congênita; os Fragiformes e Tuberosos são proliferativos e se desenvolvem preferencialmente no período pós-natal.


Hemangiomas Planos

Os Hemangiomas Planos são congênitos, observados já ao nascimento, como manchas cor de vinho na pele e na mucosa. Comprometem extensão variada da superfície corpórea. São decorrentes de malformação do tecido vascular que resulta no aumento da rede de capilares da derme. Não regridem espontaneamente e, a partir da segunda década de vida, provocam hipertrofia progressiva da área afetada. Na idade adulta, é possível observar a formação de granulomas e nodulações cutâneas que podem causar incômodo por ferimento, sangramento e deformação. Por conseguinte, devem ser tratados.

Diagnóstico diferencial: O diagnóstico dos Hemangiomas Planos é clínico.
Os Hemangiomas Planos não devem ser confundidos com as manchas rosadas, frequentes nos recém-nascidos, que afetam principalmente a região frontal e pálpebras, em geral desaparecem no primeiro ano de vida.

Tratamento: Atualmente, a laserterapia é a opção com melhor resultado estético para tratamento dos Hemangiomas Planos.

O "Flashlamp-Pumped Pulsed Dye Laser", ou Dye Laser , cujo comprimento de onda coincide com o pico beta da oxihemoglobina, é o único que tem a especificidade adequada para o tratamento dos Hemangiomas Planos desde os primeiros meses de vida, sem causar sequelas. A cirurgia convencional fica restrita ao tratamento das complicações, como a remoção de granulomas; a cirurgia reparadora, por sua vez, pode ajudar na correção de deformidade e hipertrofia.


Hemangioma Tumoral

São os hemangiomas que apresentam volume.


Hemangiomas Fragiformes e Tuberosos

Os Hemangiomas Fragiformes e Tuberosos acometem a criança no período pós-natal e sofrem rápida progressão em volume e extensão, durante as primeiras semanas ou meses de vida, decorrente de proliferação celular. Por isso, são mencionados na literatura especializada como "hemangiomas verdadeiros", haja vista o sufixo -oma designar proliferação. Em 80% dos casos se situam no segmento cefálico.

Vale lembrar que os Fragiformes se originam de um único broto angiogênico e apresentam um crescimento circular, enquanto os Tuberosos se originam de vários brotos angiogênicos.

Os Hemangiomas Fragiformes e Tuberosos pequenos são inofensivos, porém os mais extensos podem evoluir com ulceração de difícil controle e não só representar uma ameaça às funções fisiológicas, como os que provocam obstrução de visão, mas até ameaçar a vida do paciente, como os que provocam obstrução das vias aéreas ou digestivas.

Em raras ocasiões, os hemangiomas volumosos podem provocar plaquetopenia e consequente alteração da coagulação sanguínea, configurando um quadro denominado Síndrome de Kasabach-Merritt.

Os Hemangiomas Fragiformes e Tuberosos sofrem involução natural lenta, a partir do segundo ano de vida, com resolução entre os 7 e os 10 anos. As sequelas cicatriciais e residuais são frequentes.

Diagnóstico: Os Hemangiomas Fragiformes e Tuberosos são lesões cutâneas que infiltram a superfície da pele em 95% dos casos, o diagnóstico é clínico, portanto os exames de imagem raramente são necessários. Assim, a solicitação de exames, como ultrassom, tomografia ou ressonância, fica a critério da equipe especializada.

Tratamento: Os Hemangiomas Fragiformes e Tuberosos devem ser tratados e apenas as pequenas lesões podem ser observadas. As possibilidades de tratamento para os Hemangiomas Fragiformes e Tuberosos são: cirurgia, medicamentos e laser. A escolha da terapia deve ser cuidadosa para alcançar a melhora desejada.

O tratamento precoce, ainda nos primeiras semanas ou meses de vida, com medicamentos e/ou dye laser assegura que se interrompa a progressão e induz a involução precoce, reduzindo o risco de sequelas definitivas. Os excelentes resultados obtidos com esta abordagem precoce nem sempre são alcançados, sobretudo quando a terapia é iniciada mais tarde.

Os medicamentos mais frequentemente empregados para interromper a progressão dos hemangiomas proliferativos são corticoide e/ou betabloqueador e a escolha de um ou outro depende das características de cada caso. Deve-se observar que o corticoide, além de atuar na interrupção do crescimento do hemangiomas, também acelera a cicatrização dos ferimentos. A prednisona é o corticoide recomendado para este fim. Porém, o tempo de tratamento deve ser curto porque a terapia prolongada provoca efeitos colaterais relacionados à múltipla ação deste glicocorticoide no organismo, como hipertensão e alteração do crescimento da criança. Quanto ao betabloqueador, pode ser aconselhado para tratamento desde as primeiras semanas de vida, após uma avaliação cardiológica adequada. A dose empregada e o tempo de tratamento devem ser determinados por uma equipe especializada e habituada ao acompanhamento destes casos.

Importa acrescentar que outros medicamentos como o interferon e a vincristina já não são mais empregados rotineiramente, em virtude da toxicidade, e ficam reservados para casos específicos, como os hemangioendoteliomas associados à Síndrome de Kasabach-Merritt.

O tratamento precoce com Dye laser está recomendado para os hemangiomas superficiais na prevenção de úlceras. A pele infiltrada por capilares neoformados é frágil e fere com facilidade, provocando úlceras de difícil controle e que deixam cicatrizes definitivas.

Ao longo dos anos, a presença dos capilares provoca um desarranjo na estrutura da pele que adquire um aspecto hipotrófico. A programação dos parâmetros a serem empregados na laserterapia precoce deve ser cuidadosa para alcançar a melhora sem provocar ferimentos o que só é possível com o Dye Laser, da Candela, que possui o "cool device" - sistema de resfriamento que garante a integridade da pele. Qualquer outro tipo de laser ou de luz intensa pulsada devem ser evitados porque há o risco de provocar danos e deixar as sequelas cicatriciais indesejáveis.

Qualquer técnica ou modalidade de tratamento que provoque ferimentos é inadequada e não deve ser realizada nos bebês.

A indicação de cirurgia para tratamento dos Hemangiomas proliferativos está restrita. Algumas lesões podem ser removidas desde que não provoque sequelas definitivas, como cicatrizes aparentes e assimetrias. A cirurgia reparadora tardia pode ser necessária para os casos em que, na falta do tratamento precoce, desenvolveram sequelas.

Observação relevante
O tratamento precoce é a única maneira de impedir que o desenvolvimento do hemangioma deixe sequelas definitivas e irreversíveis. Há um termo da língua inglesa, "wait and see", de uso corrente na medicina, que pode ser traduzido como "esperar para ver".
Até o século passado, "esperar para ver" era a recomendação para os portadores de hemangiomas.
Tal conduta está obsoleta e não se adota mais, porque se sabe que os resultados do tratamento precoce com terapias seguras, como betabloqueador e Dye Laser, são excelentes.


Hemangioma Cavernoso

São tumores formados por ectasias vasculares. Localizam-se mais profundamente na pele e mucosas, mas também podem comprometer estruturas mais profundas como subcutâneo, músculos, ossos, etc. Podem ser superficiais e profundos, localizados ou difusos.

São malformações que estão presentes desde o nascimento, quando ainda incipientes. Evoluem com progressão proporcional ao crescimento da criança ou com aumento abrupto que ocorre por alteração hormonal, pressão local ou como resultado de traumatismos.

Diagnóstico diferencial: O diagnóstico pode ser clínico nas lesões mais superficiais. Os Hemangiomas Cavernosos podem ser identificados por meio do histórico do paciente e das características da lesão ao exame clínico. Ainda assim, exames de imagem, como ultrassom, tomografia ou ressonância são necessários para confirmar a natureza vascular, identificar os componentes venoso, arterial ou linfático, e o comprometimento de órgãos e estruturas mais profundas.

Tratamento: Os Hemangiomas Cavernosos nunca involuem e devem ser tratados. As modalidades de tratamento habitualmente empregadas nestes casos são a escleroterapia e o laser.

A embolização por meio da arteriografia superseletiva se restringe aos casos com componente arterial ou fístula arteriovenosa. A viabilidade da remoção de um Hemangioma Cavernoso depende das características e de onde se localiza a lesão e deve ser indicada somente quando não causar sequelas funcionais ou estéticas. A abordagem cirúrgica pode ser considerada em circunstâncias excepcionais, ou seja, para conter sangramentos.


Dra. Heloisa G. A. Campos
Cirurgiã Pediátrica - Especialista no tratamento de Hemangiomas e Linfangiomas
Titular do Departamento de Cirurgia Reparadora - Hospital A. C. Camargo - São Paulo

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